Realitat actual i expectatives raonables per a una medicina personalitzada sostenible

Pot convertir-se la Covid-19 en la propera àrea terapèutica paradigmàtica per al diagnòstic i els tractaments personalitzats? Si bé el 2019 aquesta posició estava ocupada per l’oncologia, seguida de les malalties cardiovasculars i neurodegeneratives, ara la velocitat i ferocitat de la Covid-19 i l’enorme variabilitat en el curs i la gravetat de la malaltia poden haver posat en qüestió aquestes expectatives. 

Segons Antoni Andreu, ponent al debat organitzat per Biocat amb el suport de la biotecnològica Amgen i EATRIS (Infraestructura Europea per a la Medicina Translacional), la Covid-19 és el paradigma perfecte per a la medicina personalitzada (MP). Per què un pacient de 95 anys infectat per SARS-CoV-2 que pateix múltiples comorbiditats no presenta cap simptomatologia, mentre que una pacient sana de 25 desenvolupa una terrible tempesta de citocines i, finalment, mor? La resposta rau en el sistema immunitari, la signatura individual pròpia que desenvolupem al llarg de la vida. I probablement aquest serà el pròxim gran repte del 2021: lluitar, alhora que entendre i dissenyar estratègies que sens dubte ens aproparan a un enfocament més personalitzat.

Full de ruta de la MP: què cal afrontar primer?

Perquè la medicina personalitzada avanci, però, hem d’avançar globalment en diverses direccions. ICPerMed (el Consorci Internacional de Medicina Personalitzada) destaca en el seu document Visió 2030 quatre camins per recórrer: 1) dades i tecnologia, 2) sinergies intersectorials, 3) reformes del sistemes de salut i 4) educació. Una enquesta duta a terme entre el públic connectat a la sessió va donar com a opció més votada (55 %) les reformes dels sistemes de salut, seguida de sinergies intersectorials, reptes de dades i enfocaments educatius. Per a Fina Lladós, Directora General d’Amgen Iberia, la col·laboració intersectorial és fonamental, ja que la medicina personalitzada ha augmentat la necessitat de tenir varietat d’experts i fonts de coneixement. La doctora Lladós va concedir la segona i tercera posició al registre i l’intercanvi de dades, i a la conscienciació de la importància de la PM. “Nosaltres, com a societat, som futurs pacients” i, si entenem la importància de l’MP, impulsarem millors tractaments d’una manera més eficient i, com a conseqüència, els sistemes sanitaris rebran les reformes necessàries. 

Enriqueta Felip, cap de la Unitat de Càncer Toràcic de l'Hospital Universitari de la Vall d'Hebron, va coincidir amb Lladós en la importància de la col·laboració intersectorial: augmentar les sinergies entre els diferents grups d'interès és crucial per desenvolupar un programa reeixit sobre medicina personalitzada en la seva àrea d'especialitat, l’oncologia, que inclogui un pre-screening molecular d'alta qualitat, un estàndard assistencial i empreses farmacèutiques que desenvolupin medicaments per a subconjunts de pacients. Els registres són crucials: fins i tot l’FDA està oberta a la possibilitat d’aprovar medicaments per a alteracions moleculars poc freqüents basades en registres. “Augmentar les sinergies és el primer pas d'aquesta aventura”, va dir la doctora Felip. 

No podem oblidar cap d’aquests quatre pilars (aspectes de dades, sinergies intersectorials, reformes sanitàries i enfocament educatiu), ja que sustenten aquesta transformació, tal com les taules s’aguanten sobre quatre potes. Toni Andreu, director científic d’EATRIS, va estar d’acord que aquests quatre pilars són els principals reptes i oportunitats per al desenvolupament i l’adopció de l’agenda global de la MP, ja que impliquen una completa reenginyeria del sistema. “Hem de fer enginyeria inversa del procés”, va dir Andreu. La ciència proporciona grans eines i identifica objectius i biomarcadors per al tractament adequat en el moment correcte, però hem d'incidir en l'agenda dels responsables polítics encarregats en última instància de reestructurar els sistemes de salut. I això s’ha de fer mitjançant la cooperació entre totes les parts interessades que participen en el procés: el món acadèmic, industrial i la comunitat de pacients, per ajudar els responsables polítics a rebutjar la idea que la medicina personalitzada és cara i que provoca tensió entre l’assistència sanitària col·lectiva i individual. 

El seu company a EATRIS Edwin van de Ketterij, director clínic del projecte EATRIS-ERIC, va preferir emfatitzar les dades i la tecnologia, i com aquestes reverteixen en tots els sectors. Agafem com a exemple els registres electrònics de dades. Les eines electròniques que fan servir diferents hospitals d’un mateix país són diverses. Aquests sistemes no estan estandarditzats i les dades no es poden combinar en conjunts més grans. Ketterij va instar tothom a donar suport a projectes com IMI EHDEN (Xarxa Europea de Dades de Salut), per estandarditzar els registres electrònics de salut, biomarcadors i dades multiòmiques a Europa. Els hospitals poden sol·licitar subvencions per estandarditzar els seus sistemes. Però Ketterij també es va referir a l’educació com a gran repte. Les persones que actualment treballen en salut s’hauran de reciclar i capacitar en l’ús de noves dades i nous sistemes. Els currículums educatius han d’abordar aquest repte ara, perquè el 2030, quan la Visió ICPerMed sigui una realitat, ja serà massa tard.

La medicina actual ja és personalitzada? La indústria, l’acadèmia, la recerca clínica i els agents de presa de decisions ho estan fent el millor possible?

Assoliments actuals 

La directora general d’Amgen Iberia, Fina Lladós, va expressar la seva contribució com a empresa líder biofarmacèutica, gràcies als seus tres punts forts: genètica humana, enginyeria molecular i biologia de sistemes. El 2012, el grup nord-americà Amgen va començar a centrar-se en la genètica i va adquirir el caçador de gens islandès Decode per correlacionar la genètica amb malalties i validar teràpies. Amgen té un ampli conjunt d’eines de modalitats de fàrmacs per liderar un nou enfocament del descobriment de medicaments. Aquest enfocament busca obtenir coneixements biològics profunds sobre la malaltia abans de seleccionar l’eina òptima per abordar-la. Lladós també es va fer referència que Amgen actualment utilitza enfocaments de medicina personalitzada amb 25 molècules per a l’oncologia. 

EATRIS també hi té molt a dir, com a organització que reflecteix els reptes i les oportunitats de la medicina translacional a Europa, des de la recerca bàsica fins a la clínica. Creat per la Comissió Europea fa uns deu anys, representa l’esforç compartit de tretze països a través d’una xarxa d’uns 120 instituts de recerca biomèdica. Tal com afirma el seu director científic, les comunitats espanyola i catalana són molt actives a EATRIS, i l’Institut de Recerca Vall d’Hebron lidera tota la comunitat científica espanyola. Per a Toni Andreu, la medicina personalitzada és un gran escenari per a la cooperació. Un dels millors exemples és EATRIS Plus, el projecte insígnia d’MP finançat per la Comissió Europea (en el qual també participa Biocat com a soci), que té la intenció de desenvolupar noves eines per anar més enllà de la medicina genòmica, perquè la complexitat de les malalties humanes va més enllà del coneixement genòmic. EATRIS Plus contribuirà, entre d’altres, amb noves eines per a un enfocament multiòmic i un marc mental comú per accelerar el desenvolupament i l’adopció d’MP. 

Com a oncòloga mèdica que treballa a un hospital de Barcelona, el departament d’Enriqueta Felip visita cada any 5.000 nous pacients amb càncer, dels quals més de 3.500 necessitaran teràpia sistèmica. Els pacients eren tractats antigament amb cirurgia, bioteràpia o quimioteràpia, segons la ubicació de la seva malaltia: pulmó, mama, còlon... Però en l'última dècada els marcadors moleculars han marcat la diferència. Per als pacients amb càncer, la medicina de precisió és una realitat. Per exemple, per conèixer el risc de recurrència en pacients amb càncer de mama, hem de buscar la concordança d'algunes alteracions genòmiques; o en pacients amb càncer de còlon, hem de comprovar l’estat de la família d’oncogens RAS i, amb pacients amb càncer de pulmó, provem mutacions EGFR (receptor de factor de creixement epidèrmic) i reorganitzacions ALK i ROS abans de començar qualsevol tractament, tal com en pacients amb melanoma, amb els quals també provem si hi ha mutacions BRAF de protooncogèn. 

Reptes

Per a una empresa com Amgen, desbloquejar el potencial de la MP podria implicar treballar amb els responsables polítics en tres àrees: 1) aplicar, modelar i simular diferents assajos clínics per accelerar el desenvolupament, 2) proporcionar un exemple de com adaptar els assajos clínics a poblacions reduïdes, i 3) utilitzar proves del món real per entendre què està passant en la pràctica clínica i, per tant, informar-se per a futures estratègies. Per tant, perquè la BioRegió de Catalunya es converteixi en una referència mundial en MP, tots els agents públics i privats han de treballar junts dins de l’ecosistema.

Per als hospitals, en canvi, el repte podria ser establir equips que treballin colze a colze, amb experts preclínics, translacionals i clínics, per avançar des de la recerca translacional cap a una medicina de precisió, com en l’equip de la doctora Felip al VHIO. També és clau el paper de les unitats bàsiques de patologia molecular, genòmica i proteòmica. Això és el que permet programes forts en assajos clínics que ajudin a fer més real la MP. Això i el fet que probablement els sistemes de salut europeus ara entenen millor la rellevància de les estratègies en tractaments personalitzats. 

Però per a Edwin van de Ketterij, que va començar a treballar en assajos clínics fa més de vint anys per ajudar a oferir tractaments nous i millors als pacients, som més a prop, però no prou, de la medicina personalitzada. O, si més no, depèn de la malaltia en qüestió. Basant-se en el seu treball al projecte EU-PEARL (Plataforma de proves clíniques centrades en el pacient a la UE) finançat per l’IMI i coordinat per EATRIS, creu que la resposta són les Plataformes d’Assajos Clínics. Què els fa diferents dels assajos clínics normals? La resposta és: braços de control i placebo comuns, però múltiples braços per a diferents compostos dins la mateixa plataforma, procedents de diferents empreses farmacèutiques, provats en un entorn més col·laboratiu que en els assajos clínics tradicionals. Això permet una perspectiva de la medicina personalitzada en la recerca clínica. 

La riquesa d’idees aportada per la Fina, el Toni, l’Enriqueta i l’Edwin a la taula rodona de quaranta minuts va ser un regal per als participants i assistents, que jo vaig gaudir especialment com a moderadora de la sessió. A la pregunta “Pot ser que la medicina personalitzada no aporti la transformació pronosticada?” van proporcionar arguments complets i sòlids a favor de l'esperança. M’agradaria que el meu amic, aquell que sol fer una pausa i marxa de la sala quan surt aquest tema, hagués assistit a aquest panel sobre la realitat actual i les expectatives raonables en aquest camí cap a la medicina personalitzada sostenible.